Зарегистрироваться
Детская спастичность

Основы контроля точности инъекций при проведении ботулинотерапии у детей

Материал предназначен для специалистов здравоохранения.

Далее

Комментарий автора:

В данной лекции мы с Вами рассмотрим основные аспекты повышения результативности ботулинотерапии у детей и используемые методы контроля точности инъекций

 

План лекции

 

  1. Факторы, влияющие на выраженность эффекта и продолжительность действия ботулотоксина
  2. Методы контроля точности инъекций: преимущества и недостатки

    • Анатомический контроль
    • Электромиографический контроль
    • Ультразвуковой контроль
    • Другие методы контроля
  3. Ультразвуковой контроль точности инъекций БТА* – «золотой стандарт» в педиатрии

    • Технические аспекты УЗ-контроля
    • УЗ-изображение анатомических структур при проведении инъекций

Комментарий автора:

Вначале мы поговорим о факторах, которые влияют на выраженность эффекта и продолжительность действия ботулотоксина, далее рассмотрим основные методы контроля точности при проведении ботулинотерапии и в завершении более подробно остановимся на ультразвуковом методе, который является основным в педиатрии.

*БТА – ботулинический токсин типа А; УЗ – ультразвук

Задачи лекции

 

  • Получить представление о факторах, влияющих на выраженность эффекта ботулинотерапии в педиатрии
  • Ознакомиться с наиболее распространёнными методами контроля точности инъекций БТА, их преимуществами и недостатками
  • Ознакомиться с основами ультразвукового контроля точности инъекций БТА в педиатрии

Комментарий автора:

Основными задачами данной лекции будет ознакомление с факторами, влияющими на уровень эффективности инъекций БТА у детей, формирование представления о преимуществах и недостатках основных методов контроля точности инъекций и более подробное знакомство с «золотым стандартом» при проведении ботулинтерапии у детей – ультразвуковым методом

Факторы, лежащие в основе успеха ботулинотерапии

 

    Правильный выбор пациентов для ботулинотерапии:

  • Определение приоритетов реабилитации для пациента,
  • Определение цели ботулинотерапии для конкретного ребёнка

 

    • Адекватные ожидания родителей от ботулинотерапии

 

    Правильный выбор целевых мышц:

  • Учёт всех паттернов спастичности, их взаимного влияния,
  • Учёт патологических синкинезий и синергий,
  • Учёт вторичной слабости мышц-антагонистов,
  • Исключение фиксированных контрактур

 

Правильный расчёт дозы для каждой мышцы и функционального сегмента конечности
Контроль точности введения препарата

Комментарий автора:

Уровень эффективности проведения ботулинотерапии определяется грамотным выполнением всех этапов подготовки и планирования инъекций. Само введение препарата БТА – это лишь завершающий шаг. Безусловно, от качества и техники проведения инъекций зависит эффективность применения метода, но важно помнить, что спастичность – лишь одно из нарушений у детей с повреждением ЦНС. Важно учитывать все сопутствующие проблемы и симптомы, а также индивидуальные цели и ожидания семьи и пациента.

1. Куренков А.Л., Клочкова О.А. с соавт. Первый Российский консенсус по применению многоуровневых инъекций Abobotulinumtoxin A при лечении спастических форм детского церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2016; 11 (116): С. 121-130.

Причины неэффективности ботулинотерапии1-3

 

Ошибка в выборе пациента и целевых мышц
Вторичные изменения мышц вследствие спастичности, формирования стойких суставных контрактур2

 

    Технические погрешности в проведении инъекции:

  • Ошибки в разведении препарата, неадекватный выбор дозы
  • Неправильный учет толщины подкожной жировой клетчатки, глубины залегания мышцы и т.п.
  • Неоптимальная техника инъекции
  • Нарушение условий хранения препарата
  • Иммунологическая резистентность*

 

*Образование противоботулинических антител отмечено в редких случаях у больных, которым проводили терапию препаратом Диспорт3.

Комментарий автора:

Основные причины неэффективности ботулинотерапии кроются в неправильном выборе пациентов, целевых мышц, расчёте дозы препарата, а также нарушении техники выполнения инъекций БТА. Истинная иммунологическая резистентность встречается крайне редко и не должна рассматриваться, как основная и первостепенная причина.

1. Куренков А.Л., Клочкова О.А. и др. Первый Российский консенсус по применению многоуровневых инъекций Abobotulinumtoxin A при лечении спастических форм детского церебрального паралича // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016 Т. 11, № 116. С. 121–130.
2. Клочкова О.А., Куренков А.Л., Кенис В.М. Формирование контрактур при спастических формах детского церебрального паралича: вопросы патогенеза // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2018. Т. 6, № 1. С. 58–66.
3. Инструкция по применению Диспорт® 500 ЕД; РУ № П N011520/01

Возможные причины снижения эффективности терапии при отсутствии контроля точности инъекций1-3

 

  • Недостаточная длина иглы, особенно для глубоких мышц или при выраженной подкожной жировой клетчатке
  • Отсутствие визуального контроля точности попадания иглы в целевую мышццу
  • Структурные изменения в мышце в результате длительной спастичности – затруднение распределения препарата, смещение мышц из стандартного анатомического расположения

m. gastrocnemius (толщина подкожной жировой клетчатки)

Комментарий автора:

Недостаточная длина иглы инсулинового шприца (обычно – 12 мм) может быть причиной снижения результативности ботулинотерапии не только при выполнении инъекций в мышцы второго и третьего слоя, но и у пациентов с лишним весом при большой величине подкожной жировой клетчатки.
Отсутствие визуального контроля точности инъекций БТА также часто приводит к ошибкам попадания иглы в мышцы-мишени. Это особенно значимо у детей дошкольного возраста, когда размеры мышц намного меньше, чем у взрослых; при особенностях расположения мышц (например, вариативность расположения латеральной головки икроножной мышцы); при смещении мышц из стандартного расположения при длительно существующей спастичности и вторичных ортопедических деформациях.
Решением данных проблем является использование дополнительных методов контроля точности ботулинотерапии.

Изображение предоставлено кд.м.н., заведующий лабораторией нервных болезней ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России Куренковым А.Л.

1. Клочкова О.А., Куренков А.Л., Мамедъяров А.М., Намазова-Баранова Л.С., Геворкян А.К., Каримова Х.М. Контроль точности инъекций ботулинического токсина типа «А» при спастических формах детского церебрального паралича: выбор методики. Педиатрическая фармакология. 2013; 10(2): 80-86.
2. Куренков А.Л., Клочкова О.А. с соавт. Первый Российский консенсус по применению многоуровневых инъекций Abobotulinumtoxin A при лечении спастических форм детского церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2016; 11 (116): С. 121-130.
3. Hustedt U. Botulinumtoxin bei spastischen Bewegungsstörungen: ultraschallgestützte Technik und Anwendung. Marburg: KVM, 2011.

Методы контроля точности инъекций БТА1-3

 

  • Пальпация, анатомический контроль
  • Техника Бухтала
  • Электромиография и электростимуляция
  • Ультразвуковой контроль
  • Эндоскопические и рентгенологические методы (КТ, флюороскопия и др.)

Комментарий автора:

Для контроля точности инъекций БТА могут быть использованы различные методы. Их выбор определяется доступностью того или иного оборудования, а также областью применения ботулинотерапии. Самый простой и доступный метод – анатомическое ориентирование. Его модификацией является техника Бухтала, которая изначально применялась в игольчатой ЭМГ для определения правильного расположения игольчатого электрода. В настоящее время в педиатрической практике для ботулинотерапии обычно используют ультразвуковой контроль точности, значительно реже - электромиографический контроль, который в ряде случаев может дополняться электростимуляцией. Для специальных задач иногда применяют эндоскопические и рентгенологические методы контроля точности при выполнении инъекций препаратов БТА.

КТ – компьютерная томография

1. Клочкова О.А., Куренков А.Л. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе: практические советы и ультразвуковой контроль / – М.: МЕДпресс-информ, 2020. – 248 с.: ил.
2. Клочкова О.А., Куренков А.Л. И соавт. Контроль точности инъекций ботулинического токсина типа А при спастических формах детского церебрального паралича: выбор методики// Педиатрическая фармакология. 2013. Т. 10. № 2. С. 80-86.
3. Heinen F., Desloovere K., Schroeder A.S., et. al. The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol. 2010;14:45–66.

Анатомические ориентиры, пальпация

 


Фото предоставлено кд.м.н., заведующий лабораторией нервных болезней ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России Куренковым А.Л.​
    Достоинства:

  • быстрота и удобство,
  • не требуется дополнительное оборудование и расходные материалы
    Недостатки:

  • отсутствие визуализации попадания иглы в целевую мышцу
  • риск повреждения прилегающих анатомических структур

Комментарий автора:

Для поверхностно расположенных мышц при минимальной выраженности подкожной жировой клетчатки возможно применять пальпаторный контроль при хорошем знании анатомического расположения основных целевых мышц. Как правило для мышц нижних конечностей этот подход применяют при инъецировании икроножной, полусухожильной, длинной приводящей мышц, для верхних конечностей – при инъецировании двуглавой и плечевой мышц. Однако даже для этих мышц существует риск неправильного распределения препарата в силу вышеперечисленных причин.

1. Клочкова О.А., Куренков А.Л. и соавт. Контроль точности инъекций ботулинического токсина типа А при спастических формах детского церебрального паралича: выбор методики// Педиатрическая фармакология. 2013. Т. 10. № 2. С. 80-86.

Техника Бухтала

 

Фото предоставлены кд.м.н., заведующий лабораторией нервных болезней ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России Куренковым А.Л.​

Комментарий автора:

Модификацией анатомического контроля является техника Бухтала: игла вводится в точку предполагаемого расположения мышцы. Затем врач производит пассивные движения в суставах, связанных с мышцей. Если одновременно возникает синхронное движением иглы, значит игла расположена в толще мышцы. Затем к игле присоединяется шприц с раствором препарата БТА и выполняется введение.

1. Hustedt U. Botulinumtoxin bei spastischen Bewegungsstörungen: ultraschallgestützte Technik und Anwendung. Marburg: KVM, 2011.

 

Точность попадания при анатомическом ориентировании

 

226 детей, 1372 инъекции БТА

 

При анатомическом ориентировании точность попадания иглы составила:

78% — для икроножных/камбаловидной мышц,
68% ― для длинной и короткой мышц, приводящих бедро,
62% ― для двуглавой мышцы плеча,
46% ― для полуперепончатой и полусухожильной мышц,
32% ― для мышцы, приводящей первый палец кисти,
22% ― для круглого пронатора,
16% ― для локтевого сгибателя запястья,
12% ― для лучевого сгибателя запястья и задней большеберцовой мышцы

Комментарий автора:

Несмотря на несомненные преимущества пальпаторного метода контроля выполнении инъекций БТА, точность попадания в большинство целевых мышц при этом страдает. Так в австралийском исследовании было продемонстрировано, что опытный ботулинотерапевт допускает ошибки расположения инъекционной иглы даже в поверхностно расположенные мышцы при использовании анатомического ориентирования с пальпаторным контролем. А в мышцы предплечья и заднюю большеберцовую мышцы процент точного попадания и вовсе снижается до 22-12%.

1. Chin T.Y., Nattrass G.R., Selber P., Graham H.K. Accuracy of intramuscular injection of botulinum toxin A in juvenile cerebral palsy: a comparison between manual needle placement and placement guided by electrical stimulation. J. Pediatr. Orthop. 2005; 25(3): 286-291.

Электромиография и электростимуляция1,2

 

Достоинства:

  • точность локализации концевой пластинки в мышце;
  • возможность визуального контроля движения стимулируемой мышцы

Недостатки:

  • дополнительное оснащение и расходные материалы;
  • увеличение толщины иглы;
  • сложность сотрудничества с ребёнком, особенно при необходимости перемещения иглы и стимуляции;
  • риск повреждения прилежащих анатомических структур;
  • сложность выделения сигнала от конкретной мышцы/движения отдельной мышцы при спастичности у детей;
  • ограничение применения при наркозе;
  • невозможность применения при инъекциях в железы.

Комментарий автора:

Одним из распространённых методов контроля точности инъекций БТА во взрослой практике является электромиография, в том числе с использованием электростимуляции.
При использовании данного метода на основании анатомических ориентиров в целевую мышцу вводится ЭМГ-игла. Ориентируясь на ЭМГ сигнал от мышцы (как графический, так и звуковой), врач определяет точность расположения иглы и её локализацию относительно концевой пластики мышцы – места оптимального введения препарата. Далее через иглу вводится БТА.
Данный метод особенно удобно применять при лечении дистонии. Однако в широкой педиатрической практике ЭМГ-контроль имеет ряд существенных ограничений, перечисленных на слайде.

1. Клочкова О.А., с соавт. Контроль точности инъекций ботулинического токсина типа А при спастических формах детского церебрального паралича: выбор методики// Педиатрическая фармакология. 2013. Т. 10. № 2. С. 80-86.
2. Куренков А.Л., с соавт. Электромиографические исследования при выработке оптимальной тактики инъекций препарата ботулинического токсина типа А у детей со спастическими формами церебрального паралича// Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2013. Т. 113. № 5-2. С. 53-60.

Эндоскопические и рентгенологические методы1-2

 

  • Компьютерная томография (глубоко расположенные мышцы, примыкающие к анатомически важным структурам)
  • Флюороскопия
  • Эндоскопия (гастроэнтерологические, урологические показания, спастическая дисфония и др.)

 
 

    Недостатки методов для педиатрической практики:

  • необходимость седации/наркоза;
  • дополнительное оборудование и расходные материалы;
  • необходимость участия дополнительных специалистов;
  • повышение лучевой нагрузки;
  • повышение трудовых и временных затрат

Комментарий автора:

Эндоскопические и рентгенологические методы контроля точности выполнения инъекций БТА применяются в основном у взрослых пациентов для решения специальных задач. Так же при использовании этих подходов необходима слаженная и координированная работа нескольких медицинских подразделений. Для применения в педиатрии данные исследования также могут потребовать дополнительной седации или наркоза.

1. Клочкова О.А., Куренков А.Л. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе: практические советы и ультразвуковой контроль / – М.: МЕДпресс-информ, 2020. – 248 с.: ил.
2. Клочкова О.А., Куренков А.Л. И др. Контроль точности инъекций ботулинического токсина типа А при спастических формах детского церебрального паралича: выбор методики// Педиатрическая фармакология. 2013. Т. 10. № 2. С. 80-86.

УЗИ – контроль точности инъекций БТА1-3

 

Достоинства:

  • визуализация мышц и прилежащих структур
  • контроль введения препарата в реальном времени
  • отсутствие необходимости в значительных расходных материалах
  • безболезненность и отсутствие лучевой нагрузки
  • возможность документации инъекции
  • возможность сочетания с наркозом

Недостатки методов для педиатрической практики:

  • необходимость седации/наркоза;
  • дополнительное оборудование и расходные материалы;
  • необходимость участия дополнительных специалистов;
  • повышение лучевой нагрузки;
  • повышение трудовых и временных затрат

Комментарий автора:

Наиболее удобным и безопасным методом контроля точности инъекций БТА в педиатрии на сегодняшний день признан ультразвуковой контроль. Для его использования не требуется отдельного сертификата врача УЗ-диагностики, поскольку методика используется только для навигации, а не для проведения диагностических процедур и написания заключений. Однако грамотное применение УЗ при инъекциях БТА требует дополнительного обучения врача-инжектора и отработки практических навыков, чему посвящён отдельный Модуль программы Teach&Touch.

1. Клочкова О.А., Куренков А.Л. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе: практические советы и ультразвуковой контроль / – М.: МЕДпресс-информ, 2020. – 248 с.: ил.
2. Клочкова О.А., Куренков А.Л. и соавт. Контроль точности инъекций ботулинического токсина типа А при спастических формах детского церебрального паралича: выбор методики// Педиатрическая фармакология. 2013. Т. 10. № 2. С. 80-86.
3. Hustedt U. Botulinumtoxin bei spastischen Bewegungsstörungen: ultraschallgestützte Technik und Anwendung. Marburg: KVM, 2011.

УЗИ – контроль точности инъекций БТА1-5

 

Преимущество УЗИ контроля точности инъекций в икроножные мышцы, по сравнению с пальпаторным и ЭМГ-контролем1

«УЗИ-контроль точности инъекций БТА может улучшить клинические исходы лечения постинсультной спастичности, по сравнению с анатомическим ориентированием при введении иглы»2

Снижение дозы БТА для лечения писчего спазма при использовании УЗИ-контроля, по сравнению с пальпаторным контролем3

«Побочные эффекты (дисфагия) при инъекциях в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу могут быть значимо уменьшены при использовании УЗИ контроля вместо ЭМГ-контроля»4

Среднее время, затрачиваемое на идентификацию и инъекцию БТА в 1 мышцу, колеблется от 5 сек (для поверхностных и крупных мышц) до 30 сек (для глубоких мышц, таких как задняя большеберцовая и подвздошно-поясничная)5. На примере 6000 инъекций в 70 различных мышц у 350 детей.

Комментарий автора:

На слайде представлены лишь некоторые публикации, посвящённые эффективности использования УЗ-навигации при ботулинотерапии в разных областях медицины. Отдельно обращаем Ваше внимание на последнее исследование, в котором показано, что время на процедуру ботулинотерапии под УЗ-контролем увеличивается минимально, в то время как точность нахождения целевых мышц при этом оптимальна.

1. Picelli A. et al. Botulinum toxin type A injection into the gastrocnemius muscle for spastic equinus in adults with stroke: a randomized controlled trial comparing manual needle placement, electrical stimulation and ultrasonography-guided injection techniques. Am J Phys Med Rehabil ,2012;91(11): 957-64.
2. Santamato A. et al. Can botulinum toxin type A injection technique influence the clinical outcome of patients with post-stroke upper limb spasticity? A randomized controlled trial comparing manual needle placement and ultrasound-guided injection techniques. J Neurol Sci., 2014, 15;347(1-2):39-43.
3. Walter U. et al. Ultrasound-guided botulinum toxin injections in neurology: technique, indications and future perspectives. Expert Rev Neurother. 2014;14(8):923-36.
4. Hong J.S. et al. Elimination of dysphagia using ultrasound guidance for botulinum toxin injections in cervical dystonia. Muscle Nerve, 2012;46(4):535-9.
5. Berweck S. et al. Sonography-guided injection of botulinum toxin in children with cerebral palsy. Lancet. 2004, 17;363(9404):249-50.

Принцип УЗИ1-3

 

  • Ультразвук — звуковые волны высокой частоты. Чем выше частота волны, тем выше разрешающая способность датчика
  • Физическая основа УЗИ — пьезоэлектрический эффект
  • Ткани организма обладают разным акустическим сопротивлением — в разной степени препятствуют распространению ультразвука в свою глубину

 

Пучок УЗ-волн достигает границы двух сред с разным акустическим сопротивлением. Часть волн отражается и возвращается на датчик, часть идет глубже, постепенно теряя энергию, пока не иссякнет.

Комментарий автора:

Датчик ультразвукового аппарата является попеременно то источником ультразвуковых волн, то их приемником. Коэффициент отражения зависит от акустических свойств тканей тела и от разности величин акустического сопротивления граничащих друг с другом тканей. Чем это различие больше, тем больше отражение и интенсивность зарегистрированного сигнала, а значит, тем светлее и ярче он будет выглядеть на экране УЗ-аппарата.

1. Клочкова О.А., Куренков А.Л. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе: практические советы и ультразвуковой контроль / – М.: МЕДпресс-информ, 2020. – 248 с.: ил.
2. Коваленко А.П., Мисиков В.К. Атлас ультразвуковой визуализации мышц для ботулинотерапии: Спастичность. Диагностика и лечение. – М. [СПб.]: 2020. – 264 с.
3. Alter K.E., Hallett M., Karp B., Lungu C. Ultrasound-Guided Chemodenervation Procedures. Demos Medical Publishing, LLC, 2013.

Формирование изображения1-3

 

Чем больше различие акустического сопротивления двух соседних сред, тем больше интенсивность сигнала, тем светле и ярче изображение на экране

Плотные и твёрдые ткани выглядят светлыми, эластичные и менее плотные – тёмными

Гиперэхогенные: кости, фасции, сухожилия;
Гипоэхогенные: мышцы, жир;
Безэхогенные: кровеносные сосуды, кисты;
Изоэхогенные – похожие по плотности на окружающие ткани

Комментарий автора:

Плотные твердые ткани на УЗИ выглядят светлыми, а эластичные и менее плотные – темными. По эхогенности ткани могут быть описаны как безэхогенные, изоэхогенные, гиперэхогенные и гипоэхогенные. Кости, фасции, сухожилия являются гиперэхогенными – на экране они выглядят яркими, светлыми. Мышцы, жир являются гипоэхогенными – выглядят более темными по сравнению с другими структурами. Кровеносные сосуды, кисты, кровоизлияния описывают как безэхогенные структуры – они выглядят самыми темными. Изоэхогенные структуры похожи на окружающие их ткани, например, так выглядит липома.

1. Клочкова О.А., Куренков А.Л. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе: практические советы и ультразвуковой контроль / – М.: МЕДпресс-информ, 2020. – 248 с.: ил.
2. Коваленко А.П., Мисиков В.К. Атлас ультразвуковой визуализации мышц для ботулинотерапии: Спастичность. Диагностика и лечение. – М. [СПб.]: 2020. – 264 с.
3. Alter K.E., Hallett M., Karp B., Lungu C. Ultrasound-Guided Chemodenervation Procedures. Demos Medical Publishing, LLC, 2013.

Ультразвуковая картина тканей

 

Комментарий автора:

За счёт разницы в эхогенности разные структуры имеют разное, но достаточно характерное изображение при УЗ-исследовании. Важно научиться распознавать основные анатомические ориентиры и структуры. Пример изображения мышц, фасций, костей представлен на слайде. Для определения глубины залегания целевых мышц и выбора длины иглы можно ориентироваться на изоэхо генные шкалу глубины (справа или слева самого УЗ-изображения).

Изображение предоставлено кд.м.н., заведующий лабораторией нервных болезней ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России Куренковым А.Л.

1. Клочкова О.А., Куренков А.Л. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе: практические советы и ультразвуковой контроль / – М.: МЕДпресс-информ, 2020. – 248 с.: ил.

Датчики для УЗИ

 

  • В медицине чаще всего используют частоты 2-29 МГц1,2
  • Наиболее удобным и общепринятым для визуализации мышц считаются линейные датчики шириной около 38-50 мм и рабочей частотой 3-18 МГц

 

Частота (МГц) Глубина фокуса изображения Применение
3 12-20 см Гинекология
5 12-15 см Глубокие мышцы (piriformis, psoas, iliacus)
7,5 8-10 см Мышцы средней глубины (бедро, голень)
10 5 см Мышцы средней глубины (голень, рука, бедро – у детей)
12 3,5 см Поверхностные мышцы (голень, предплечье)
17 2 см Поверхностные (лицо, кисть, стопа)

Комментарий автора:

Обычно для ботулинотерапии применяют линейные датчики со стандартным диапазоном частот (указан на датчике или в прилагающейся к УЗ-прибору инструкции), что позволяет четко увидеть как поверхностно расположенные мышцы, так и глубокие. В современных УЗ-аппаратах также имеется возможность программной настройки наилучшего изображения на различной глубине сканирования, т.е. в зависимости от клинической необходимости глубина фокуса изображения может быть изменена при использовании одного и того же датчика.

1. Клочкова О.А., Куренков А.Л. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе: практические советы и ультразвуковой контроль / – М.: МЕДпресс-информ, 2020. – 248 с.: ил.
2. Коваленко А.П., Мисиков В.К. Атлас ультразвуковой визуализации мышц для ботулинотерапии: Спастичность. Диагностика и лечение. – М. [СПб.]: 2020. – 264 с.

Контроль расположения прилежащих анатомических структур1,2

 

 

Цветное допплеровское картирование - выделение на эхограмме цветом характера кровотока в области интереса.
Позволяет оценить направление и распределение скоростей кровотока. Кровоток к датчику принято картировать красным цветом, от датчика - синим цветом.
Необязательно для проведения инъекций БТА, но могут облегчать ориентацию в тканях.

Комментарий автора:

Применение различных режимов, в частности, цветного допплеровского картирования позволяет более точно ориентироваться во взаимном расположении интересующих целевых мышц. Это позволяет избежать ятрогенных осложнений и провести безопасно инъекции. Особенно это необходимо при проведении инъекций в мышцы предплечья или глубоко расположенные мышцы голени (заднюю большеберцовую)

Фото предоставлено к.м.н., ст.н.с., врач невролог Центр реабилитации «Апрель» Клочковой О.А.
1. Клочкова О.А., Куренков А.Л. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе: практические советы и ультразвуковой контроль / – М.: МЕДпресс-информ, 2020. – 248 с.: ил.
2. Коваленко А.П., Мисиков В.К. Атлас ультразвуковой визуализации мышц для ботулинотерапии: Спастичность. Диагностика и лечение. – М. [СПб.]: 2020. – 264 с.

Изображение в зависимости от расположения датчика1,2

 

Изображение мышцы и введенного препарата при расположении датчика поперек оси мышцы

Изображение мышцы и введенного препарата при расположении датчика вдоль оси мышцы

Комментарий автора:

Использование разного расположения линейного датчика позволяет более «объемно» представить целевую мышцу, в деталях оценить структуру мышцы как в области брюшка, так и на периферии, а также провести документацию введения препарата в конкретную мышцу. Также изменение расположения линейного датчика позволяет по-разному увидеть введенную в мышцу-мишень иглу – только её кончик при поперечном расположении датчика и практически всю длину иглы при продольном положении датчика.

Фото предоставлено к.м.н., ст.н.с., врач невролог Центр реабилитации «Апрель» Клочковой О.А.

Структурные изменения в мышце при длительной спастичности

 

m. gracilis: норма

m. gracilis: вторичные изменения

m. tibialis posterior: вторичные изменения

Комментарий автора:

Использование УЗ-контроля позволяет не только найти мышцу-мишень, но и оценить её структуру, выбрать оптимальное место введения препарата. На слайде представлены примеры вторичных изменений мышц вследствие длительно существующей спастичности. В подобных случаях вводить БТА необходимо в наименее изменённую часть мышцы.

Фото предоставлено к.м.н., ст.н.с., врач невролог Центр реабилитации «Апрель» Клочковой О.А.

Литература​

 

Комментарий автора:

Для лучшего ознакомления с техникой УЗ-контроля точности инъекций, а также характерных изображений целевых мышц можно ознакомиться с различными атласами.

1. Клочкова О.А., Куренков А.Л. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе: практические советы и ультразвуковой контроль. М.: МЕДпресс-информ, 2020. 248 с.
2. Hustedt U. Botulinumtoxin bei spastischen Bewegungsstörungen: ultraschallgestützte Technik und Anwendung. Marburg: KVM, 2011.
3. Коваленко А.П., Мисиков В.К. Атлас ультразвуковой визуализации мышц для ботулинотерапии: Спастичность. Диагностика и лечение. М. [СПб.], 2020. 264 с.
4. Настольный атлас ботулинотерапевта: ультразвуковой контроль инъекций ботулинического токсина / Под ред. С.Е. Хотьковой. М.: МЕДпресс-информ, 2020. 168 с.

Выводы

 

  1. Уровень эффективности ботулинотерапии зависит как от правильного определения паттерна и целевых мышц, так и от соблюдения всех технических аспектов проведения инъекций, ключевым из которых является контроль точности введения препарата1
  2. В педиатрической практике наиболее безопасным и удобным методом контроля точности инъекций БТА на сегодня признан ультразвуковой контроль точности инъекций1,2
  3. Применение УЗ-контроля точности инъекций БТА позволяет визуализировать целевую мышцу, выбрать оптимальное место введения препарата, избежать повреждения прилежащих структур и документировать результаты процедуры1-3

Комментарий автора:

Таким, образом, инструментальный контроль точности инъекций является одним из важных аспектов повышения результативности и безопасности ботулинотерапии, особенно у пациентов детского возраста. Среди всех используемых на сегодняшний день методов контроля оптимальным для педиатрической практики считается УЗИ-контроль. Использование УЗ-навигации позволяет выбрать оптимальную точку инъекции в целевую мышцу и избежать повреждения прилежащих структур.

1. Клочкова О.А., Куренков А.Л. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе: практические советы и ультразвуковой контроль. М.: МЕДпресс-информ, 2020. 248 с.
2. Hustedt U. Botulinumtoxin bei spastischen Bewegungsstörungen: ultraschallgestützte Technik und Anwendung. Marburg: KVM, 2011.
3. Коваленко А.П., Мисиков В.К. Атлас ультразвуковой визуализации мышц для ботулинотерапии: Спастичность. Диагностика и лечение. М. [СПб.], 2020. 264 с.

Предлагаем вам проверить свои знания, ответив на несколько контрольных вопросов.

Необходимо выбрать 1 правильный ответ

Далее

Какие методы контроля точности инъекций БТА используются в клинической практике:

 
 
 
 
 
 
 

Выберите наиболее вероятную причину неэффективности первичной инъекции БТА у ребёнка 2 лет:

 
 
 
 
 
 

Какой тип УЗ-датчика чаще всего используют для контроля точности инъекций БТА в педиатрической практике:

 
 
 
 
 

Какая частота УЗ-датчиков считается наиболее удобной для визуализации мышц при проведении инъекций БТА:

 
 
 
 

Какие из перечисленных структур будут давать гиперэхогенное изображение при УЗИ?

 
 
 
 
 

Какие из перечисленных структур будут давать гипоэхогенное изображение при УЗИ?

 
 
 
 
 
 
 

Для какой области применения наиболее удобен электромиографический контроль точности инъекций БТА?

 
 
 
 
 

Выберите ошибочное утверждение:

 
 
 
 

Основы контроля точности инъекций при проведении ботулинотерапии у детей

Поздравляем, Вы прошли лекцию!

Далее

Материал предназначен для специалистов здравоохранения.

Полная информация о препарате содержится в инструкции по медицинскому применению препарата (ИМП).

Компания не рекомендует применять свои препараты способами, отличными от описанных в ИМП.

Информация предоставляется медицинским работникам в соответствии с пп.4 п.1 и п.2 ст. 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Служба медицинской поддержки по препаратам компании «Ипсен» (в рамках инструкции по применению): Электронная почта: medical.Information.russia.CIS@ipsen.com Телефон: +7 800 700-40-25 (бесплатный номер телефона по всей Российской Федерации)

В случае обращения на почтовый адрес medical.Information.russia.CIS@ipsen.com и по телефону +7 800 700-40-25 Ваши данные будут обрабатываться компанией Ipsen Pharma SAS (Адрес: 65 Quai Georges Gorse, 92100 Boulogne Billancourt, France), ООО «Ипсен» и аффилированным лицам группы компаний Ипсен (если это будет необходимо для ответа), а также по поручению компании Ipsen Pharma SAS специалистами контактного центра ProPharma Group MIS Ltd. (Адрес: Olliver, Aske, Richmond, North Yorkshire DL10 5HX UK). Если Вы не согласны, чтобы ваши персональные данные обрабатывались компанией ProPharma Group MIS Ltd. просьба обращаться по телефону: 84952585400.

Контакты для сообщений о нежелательных явлениях/реакциях и/или особых ситуациях: Электронная почта: pharmacovigilance.russia@ipsen.com; Телефон: +7 495 258-54-00.

Контакты для сообщений о претензиях по качеству продуктов: Электронная почта: qualitycomplaints.russia.cis@ipsen.com; Телефон: +7 495 258-54-00.

ООО «Ипсен», 109147, г. Москва, внутригородская территория (внутригородское муниципальное образование) города федерального значения муниципальный округ Таганский, Таганская ул., д. 17-23, этаж 2, помещение I, комнаты 16, 18, 18А, 18Б, 18В, 19-27, 30-36, 36А, 38, 39А, 39Б, 39В. +7 495 258-54-00, факс +7 495 258-54-01, сайт www.ipsen.com/russia/

DYSNE-RU-001463 – 05062024

Если у вас остались вопросы, запишитесь на дистанционный визит.

Записаться

to top

Принимаю условия Политики конфиденциальности и даю свое согласие на обработку персональных данных и cookies

Согласен